Em 1999 entrou em vigor a Lei n. 9.656/98, que assegura a cobertura obrigatória pelos planos e seguros de saúde do tratamento de todas as doenças relacionadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde – OMS.
Apesar de esta lei regulamentar os planos de saúde contratados a partir de 1999, é reconhecido pela jurisprudência que a lei n. 9.656 também se aplica aos contratos de planos e seguros de saúde anteriores a essa legislação.
Ao contratar um plano ou seguro de saúde, o consumidor pode optar por contratar apenas a cobertura hospitalar ou a cobertura ambulatorial e hospitalar.
O plano de saúde com cobertura apenas hospitalar não cobre consultas médicas e exames. Ele é destinado a cobrir despesas com cirurgias e hospitalizações. A quimioterapia e a radioterapia são procedimentos, na maioria das vezes, de natureza ambulatorial. Ainda assim, planos com cobertura exclusivamente hospitalar devem assegurar tais terapias, inclusive a quimioterapia oral/domiciliar.
O paciente precisa ficar atento às negativas de cobertura mais comuns por parte das operadoras de planos de saúde:
Medicamentos quimioterápicos não nacionalizados (sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa) A lei n. 9.656/98 permite, como exceção, a exclusão de cobertura de medicamentos importados não nacionalizados. É importante, entretanto, compreender que se trata de uma exceção da lei e que, como tal, deve ser tratada. É necessário analisar cada situação de forma individualizada. Quando demonstrado que o medicamento importado não tem similar no país e que é o único meio disponível para o tratamento da patologia, o paciente deve exigir que seu plano de saúde assuma o custeio.
Medicamentos off-label Off-label é o termo utilizado para prescrições de medicamentos de forma diversa daquela que está contida na bula do medicamento. Quando se trata de quimioterapia, é bastante comum o médico assistente prescrever o uso de um quimioterápico para tratamento de um tipo de câncer diferente daquele que está previsto na bula do medicamento. Em outros casos, mesmo quando a indicação para tratamento da doença está prevista em bula, o médico pode prescrever o uso do medicamento de forma diferente daquela que está aprovada pelos órgãos reguladores. Em ambos os casos, as empresas de planos e seguros de saúde alegam que se trata de prescrição de medicamento off-label e, portanto, sem cobertura contratual. Essa negativa de cobertura é abusiva. O médico é o único que pode prescrever o tratamento e a operadora de saúde não pode interferir na conduta clínica desse profissional.
Medicamentos de uso oral/domiciliar Há pouco tempo, as operadoras de saúde negavam a cobertura para quimioterápicos orais. Após a entrada em vigor da Lei n. 12.880, de 2013, as operadoras passaram a ser compelidas, legalmente, a assumir o custo desses quimioterápicos e, também, de medicamentos destinados ao controle dos efeitos colaterais relacionados à quimioterapia oral ou endovenosa. A Resolução Normativa n. 338/2013, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias pelos planos e seguros de saúde, relacionou, também, quais são os medicamentos orais que devem ser fornecidos pelas operadoras de saúde privadas. Os medicamentos que não estiverem incluídos nessa lista não são cobertos, voluntariamente, pelas empresas de planos de saúde. Assim, na hipótese de o plano de saúde se recusar a custear o medicamento quimioterápico oral, o paciente deve se valer dos meios administrativos e/ou judiciais para exigir que seu tratamento seja custeado pelo plano de saúde contratado.
Tratamentos considerados experimentais. A lei n. 9.656/98 também permite a exclusão de cobertura para tratamentos experimentais pelos planos de saúde e o objetivo é vedar a prática de tratamentos sem comprovação científica de eficácia, tendo em vista que, inclusive, podem ser prejudiciais ao paciente. O problema é que, muitas vezes, o conceito do que é tratamento experimental é deturpado pelas operadoras de saúde com o objetivo de não autorizar o respectivo custeio. Quando o tratamento não for autorizado sob a justificativa de ser considerado experimental, o paciente deve conversar com seu médico de confiança para sanar eventuais dúvidas. Convencido de que a decisão médica é a mais correta, o paciente deve exigir que seu tratamento seja autorizado por seu plano de saúde.
Procedimentos não previstos no rol da ANS Da mesma forma que as empresas de planos de saúde não autorizam a cobertura de medicamentos quimioterápicos orais quando não estão previstos na lista de medicamentos relacionados pela ANS, elas também não autorizam a cobertura de tratamentos não previstos no rol de cobertura de procedimentos obrigatórios da ANS. Esse rol de procedimentos, entretanto, deve ser considerado meramente exemplificativo. A medicina é uma ciência que avança rapidamente. Todos os anos surgem novas técnicas, exames, terapias e medicamentos. O rol da ANS, entretanto, é atualizado a cada dois anos. Não se pode permitir que o paciente não tenha acesso aos melhores recursos terapêuticos apenas porque a Agência Nacional de Saúde Suplementar não é capaz de atualizar, satisfatoriamente, os procedimentos incluídos nesse rol.
Exames e tratamentos indisponíveis na rede credenciada do plano de saúde Conforme mencionado no início desse tópico, os planos de saúde devem cobrir o tratamento de todas as patologias relacionadas na classificação internacional de doenças da OMS. Se os recursos necessitados pelo paciente não estiverem disponíveis na rede credenciada, a operadora de saúde deve assumir o custeio perante outro prestador de serviço ou reembolsar integralmente o valor gasto pelo paciente que teve que se socorrer de médicos, hospitais, clínicas e/ou laboratórios não credenciados de seu plano de saúde.
Urgência ou Emergência durante período de carência Carência é o período entre a assinatura do contrato e a possibilidade de uso dos serviços pelo beneficiário do plano de saúde. Durante esse período, o consumidor paga regularmente a mensalidade, mas não pode fazer uso de todos os benefícios oferecidos pelo plano de saúde. O prazo máximo de carência é estabelecido por lei, mas a operadora de saúde pode oferecer prazos menores na contratação. O prazo para cobertura de tratamentos de urgência ou emergência é de 24 horas após a assinatura do contrato. Entretanto, as operadoras de saúde entendem que, em casos de atendimentos de urgência ou emergência, o consumidor terá direito ao atendimento médico somente durante as primeiras 12 horas após a internação, caso não tenha cumprido os demais prazos de carência. A Lei n. 9.656/98 não dispõe sobre essa limitação do atendimento, de forma que, caracterizado que se trata de uma urgência ou emergência médica, os direitos do paciente em permanecer internado são garantidos, com cobertura de seu plano de saúde, até a alta médica. É essencial que esteja caracterizada a urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) ou emergência (risco imediato de morte ou lesões irreparáveis) e que estejam declaradas em relatório ou pedido médico.
Doença Preexistente O prazo de carência para cobertura do tratamento de doenças preexistentes é de 24 meses e o consumidor deve declarar, no momento em que contrata um plano de saúde, todas as doenças que eventualmente possua e tenha conhecimento. Se o consumidor não tinha conhecimento de que era portador da doença no momento em que contratou o plano de saúde, a operadora não poderá deixar de autorizar o tratamento. Outro aspecto importante para a questão da carência para tratamento de doenças preexistentes é que as operadoras de saúde interpretam o conceito do que é ou não doença preexistente de forma extremamente abrangente, o que é muito vantajoso para elas. O beneficiário de um plano de saúde que ainda não completou 24 meses de contrato não pode ter o tratamento de um aneurisma negado porque declarou ter hipertensão arterial na ocasião em que fez a contratação. Hipertensão arterial e aneurisma são doenças diferentes, ainda que a hipertensão arterial possa ser considerada como um fator de aumento de risco para a formação de um aneurisma. A operadora de saúde somente pode se recusar a cobrir o tratamento em razão de carência para doença preexistente se for demonstrado que o consumidor tinha, à época da contratação, pleno conhecimento de que era portador da específica doença cujo tratamento pretende a operadora de saúde não autorizar.
Cirurgia plástica reparadora. É assegurada a cirurgia plástica reparadora para pacientes com câncer de mama
Prazo de análise dos planos de saúde
E a operadora de saúde deve autorizar ou negar o pedido para tratamentos médicos dentro dos prazos estabelecidos pela ANS. Pedidos de cirurgias eletivas devem ser analisados em até 21 dias úteis; cirurgias de urgência/emergência devem ser liberadas imediatamente; tratamentos quimioterápicos ou radioterápicos devem ser autorizados em até 10 dias úteis.
Como principal interessado, o paciente deve acompanhar o pedido de autorização desde o início. Caso a solicitação seja encaminhada diretamente pelo prestador de serviço (hospital, clínica, médico), é recomendável que o paciente solicite cópia do pedido e outros documentos que tenham sido enviados para a operadora, inclusive com a demonstração da data em que foram recebidos.
Superados os prazos de atendimento estabelecidos pela ANS e esgotadas as possibilidades de solução administrativa para a falta de autorização para cobertura de tratamentos ou realização de exames, o paciente pode e deve buscar o auxílio do Poder Judiciário.
Pedido judicial contra planos de saúde
Ao ajuizar uma ação contra a operadora de saúde, é possível requerer ao juiz o deferimento de um pedido de antecipação de tutela (liminar) nos casos em que o paciente corre risco de morte ou de grave lesão. Esse pedido é apreciado pelo juiz, na maioria das vezes, em menos de 5 dias após o ajuizamento da ação e, sendo deferido, o paciente poderá iniciar o tratamento com a cobertura de seu plano de saúde.
A ação não termina com a tutela antecipada, mas o paciente não ficará sem tratamento durante a sequência dos atos processuais.
E, para ajuizar uma ação, é importante que o paciente tenha sempre em arquivo todos os documentos relacionados ao seu plano de saúde e ao seu tratamento, tais como cópia do contrato do plano de saúde, relatórios médicos, pedido de autorização, laudos de exames e comunicados de negativa de autorização de cobertura.
O paciente também deve estar adimplente perante a operadora de seu plano de saúde e deve manter, ao menos, cópia dos últimos três comprovantes de pagamento da mensalidade.
Quando o paciente assumir, com recursos próprios, os pagamentos de despesas médicas e hospitalares que foram indevidamente glosadas pelo plano de saúde, também é possível requerer o ressarcimento através de uma ação judicial.
Existem, todavia, prazos para o consumidor ajuizar a ação e requerer o ressarcimento desses valores. Esses prazos são chamados de prazos prescricionais e são controversos entre juízes e advogados. Os prazos de prescrição mais aceitos pela jurisprudência para ações que objetivam o ressarcimento de valores referentes a despesas médicas e hospitalares são de 01 (um) ano para titulares de seguro saúde e de 03 (três) anos para titulares de plano de saúde.
Há outros prazos prescricionais que podem ser considerados, cabendo ao advogado analisar cada caso de forma individual.
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